DUATHLON VTT DE RILLIEUX-LA-PAPE - 14 mars 2004
Bulletin à retourner complété à : M. Sylvain Gabolde – 9 rue Louis Burdin 69580 Sathonay-Village. Pièces à joindre : photocopie de la licence (FFTRI, FFA ou FFC) ou certificat médical d'aptitude de moins d'un an (Loi n°99-223 du 23 mars 99), droits d'inscription. Chèques à l'ordre de : CLAIR TRIATHLON.
Duathlons individuels
- Découverte - inscription 10 € licenciés FFTRI / 12 € non-licenciés FFTRI - Avenir 7-10 ans - Inscription gratuite (3,5 € pour les non licenciés FFTRI) - Avenir 11-14 ans - Inscription gratuite (3,5 € pour les non licenciés FFTRI)
NOM : PRENOM :
ADRESSE : Tél :
Date de naissance : 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 Sexe : Femme Homme Indéterminé !
Club :
Duathlon relais (15 € par équipe)
Coureur
Date de naissance : 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
Sexe : Femme Homme Indéterminé !
VVTiste
Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs)
J'autorise mon fils/ma fille …………………………………………… à participer à cette épreuve. En signant ce document, le participant accepte le règlement FFTRI applicable au Duathlon de Rillieux-la-Pape.
Signature du concurrent (ou des parents pour les mineurs)